小脑幕切迹疝(小脑幕切迹疝并发症)

概述

正常颅腔由大脑镰、小脑幕分隔为幕上左、右及幕下三个腔室，当颅脑出现颅内血肿、脑肿瘤、脑外伤所致脑肿胀及脑挫伤时，会出现占位效应。此时其病变所在分腔的压力会比邻近分腔的压力高，脑组织则会从高压区向低压区移位。当被挤到附近的生理孔道或非生理孔道时，使部分脑组织、神经及血管受压，脑脊液循环就会发生障碍，进而产生相应的症状群，称为脑疝。另外，脑疝是多种颅脑疾病引发颅内压增高加剧的严重危象，若不及时救治，死亡率及致死率、致残率极高。

就诊科室：

神经外科

是否医保：

是

英文名称：

Herniation of brain,HB

是否常见：

是

是否遗传：

否

并发疾病：

呼吸机相关性肺炎、泌尿系统感染、上消化道溃疡、下肢深静脉血栓

治疗周期：

短期治疗

临床症状：

昏迷、一侧或双侧瞳孔散大、呕吐、呼吸骤停、心跳骤停

好发人群：

脑外伤患者、脑出血患者、颅脑肿瘤患者

常用药物：

甘露醇、呋塞米、甘油果糖、高渗盐水

常用检查：

头颅CT、MRI

疾病分类

根据发病部位进行疾病分类，脑疝主要分为以下几类：

小脑幕切迹疝

又称颞叶钩回疝。幕上占位性疾病引起颅内压增高时，最常使颞叶钩回突入脚间池内，即形成小脑幕切迹疝；

枕骨大孔疝

又称小脑扁桃体疝。大多发生于颅后窝占位性病变，直接引起幕下颅腔压力严重增高，使小脑扁桃体受挤压，向下疝出；

大脑镰下疝

又称扣带回疝，是指半球内侧面的扣带回及邻近的额回经大脑镰下缘向对侧移位；

其他特殊类型

脑中心疝、蝶骨嵴疝、小脑幕切迹上疝等。

病因

任何原因引发的颅内压增高、颅内各个腔室压力分布不均，严重恶化后均会引发脑疝。而且通常脑疝为颅内压增高所引起，因此本病好发于颅脑肿瘤、脑血管疾病或脑外伤的患者。

主要病因

颅脑外伤

包括脑挫裂伤、硬膜下血肿、硬膜外血肿、弥漫性脑肿胀等。

脑血管疾病

高血压脑出血、动脉瘤破裂、脑血管畸形、烟雾病等。

颅脑肿瘤

大脑半球胶质瘤、巨大脑膜瘤、室管膜瘤、髓母细胞瘤、脑干胶质瘤等。

颅脑感染性疾病

脑脓肿、颅脑寄生虫病等。

先天因素

如小脑扁桃体下疝畸形等。

其他

如腰椎穿刺释放脑脊液过多、过快，在颅内压已增高的基础上诱发脑疝发生。

诱发因素

人为因素

如不适当的搬动病人，腰穿放液过多、过快等。

颅内占位疾病

此类病人剧烈咳嗽、喷嚏、用力大便时，可增高颅内压，诱发脑疝。

流行病学

脑疝是神经科最严重的危象之一，未见报道相关发病率等流行病学数据。

好发人群

对于已经发现颅脑肿瘤、脑血管疾病患者，还有脑外伤患者易好发脑疝。

症状

由于脑疝累及的脑组织不同，表现的临床症状也各有差异。如枕骨大孔疝主要表现为呼吸骤停，颞叶钩回疝主要表现为一侧瞳孔变化、头疼、呕吐等。

典型症状

枕骨大孔疝

生命体征改变出现较早且明显，瞳孔变化发生较晚。呼吸、脉搏减慢，血压升高，头痛剧烈，有呈阵发性加重，恶心、呕吐频繁。急性枕骨大孔疝发病迅速，数分钟内就可以出现呼吸、心跳停止。慢性枕骨大孔疝发展过程呈渐进型。

小脑幕切迹疝早期

头疼加剧、呕吐频繁、躁动不安；意识障碍；短暂瞳孔缩小，以后瞳孔逐渐散大，对光反射迟钝。

中期

意识逐渐转为昏迷，病变同侧对光反射消失，呼吸深慢、脉搏慢而有力、血压及体温升高。

晚期

意识转为深昏迷，一切刺激无反应；双侧瞳孔散大固定，对光反射消失；潮式或叹气样呼吸，脉搏微弱、血压及体温下降，最后呼吸先停止，行心外按压后心跳及血压仍可维持一段时间。

其他症状

强迫头位、四肢肌张力减低、肌力减退等。

并发症

呼吸机相关性肺炎

表现为发热、咳嗽、咳痰、呼吸不畅、血氧饱和度差，必要时需行气管切开，改善通气状态，利于吸痰护理。

泌尿系统感染

表现为尿常规白细胞明显增加，或查到真菌菌丝和孢子，严重者可出现全身症状，如高热、寒战等。

上消化道溃疡

表现为呕血、胃管内反复引流出咖啡色液体。

下肢深静脉血栓

表现为下肢肢体肿胀、皮温较高，行血管彩超检查可发现深静脉血栓形成，严重者需行抗凝及下腔静脉滤器植入。

褥疮

脑疝患者长期卧床，未及时有效翻身，易形成褥疮。

急性呼吸窘迫综合征

由脑部异常引起呼吸系统改变，如呼吸不畅，进而出现顽固性低氧血症，甚至非心源性肺水肿的出现。

应激性溃疡

由于脑疝发生时会影响交感神经，使其紧张，进而机体在应激下分泌过多肾上腺素、胃酸。为此出现胃溃疡，甚至胃穿孔的情况。

中枢性高热

脑疝的发生会涉及中枢神经，间接破坏体温中枢平衡，影响散热。所以会出现体温骤然升高，可达40℃，称之为中枢性高热。

就医

脑疝发作对患者影响甚大，可能会影响呼吸，甚至最后因呼吸不畅危机生病。因此，当出现颅内压增高表现时，及时就医。

就医指征

就诊科室

由于脑疝为神经病变，需患者优先到神经外科就诊。

医生询问病情

需要做的检查

头颅CT检查

其能够很快成像，且清晰。还能除外颅脑外伤所致脑挫伤、硬膜下血肿、硬膜外血肿等，以及自发性颅脑血肿、脑肿瘤等。其还是快速诊断脑疝病情程度的重要检查之一。

头颅MRI检查

其能够使脑组织清晰显影，以观察颅内肿瘤是否存在。另外，若排除脑肿瘤，需要做增强头颅MRI检查。若除外脑血管疾病，可能需要完善头颅MRA+MRV。

头颅CTA或脑血管造影

其能够除外颅内动脉瘤、血管畸形等。在对不同部位造影时，对应能够判别为何种疝。

腰椎穿刺术

留取脑脊液标本及测量颅内压力，还能除外颅内感染性疾病。

诊断标准

符合以下标准即可诊断为脑疝：

鉴别诊断

动眼神经损伤

外伤致动眼神经损伤也可导致一侧瞳孔散大，对光反射消失。但这类患者通常有明显的眼部外伤，且意识障碍可能不重，而脑疝患者意识障碍可会明显，可以此鉴别。另外，还可查头颅CT及眼眶CT，以协助排除诊断。

失血性休克

外伤后严重失血性休克患者可出现昏迷、双瞳散大、血压下降等，这类病患往往是双侧瞳孔同步变化，而脑疝病患可能是一侧瞳孔先变化，继而再出现对侧瞳孔变化。行头颅CT检查一般可明确诊断。

治疗

脑疝的治疗原则应该是在脑疝发生前，尽量预防脑疝发生；当脑疝明确后，应该尽快积极予以手术和药物治疗，降低颅内压力，改善脑疝症状，挽救患者生命。

治疗周期

本病采取短期治疗即可，一般急性期内治疗时间约2~4周。

药物治疗

甘露醇

视情况调整甘露醇用量及用法，需要密切关注血压及肾功能、电解质变化。

甘油果糖

用法同甘露醇，对于肾功能的损伤小，故适用于肾功能差的患者。

呋塞米

间断静推或肌注，可有效缓解脑水肿，降低颅内压力，低钾患者慎用。

3%氯化钠注射液

静点3%氯化钠注射液可有效降低颅内压力，减轻脑疝症状。低钠血症患者需注意避免血钠提升过快引起脑桥溶解。

手术治疗

根据病情迅速完成开颅术前准备，尽快手术去除病因，如清除颅内血肿或切除脑肿瘤等。如难以确诊或虽确诊而病因无法去除时，可选用下列姑息性手术，以降低颅内高压和抢救脑疝。

脑室外引流术

对有脑积水的病例，间断释放脑脊液，可在短期内有效地降低颅内压，暂时缓解病情。

去骨瓣减压术

小脑幕切迹疝时可作颞肌下去骨瓣减压术，枕骨大孔疝时可作枕下去骨瓣减压术。这种减压术效果明确，是抢救危重脑疝患者的有效手段。但对脑功能损害较大，故非迫不得已不宜采用。

内减压术

在开颅术中遇到脑组织大量膨出，无法关闭脑腔时，不得不作部分脑叶切除以达到减压目的。但这只能作为一种最后的方法来考虑。

其他治疗

保证呼吸通畅，必要时行气管插管或气管切开；过度通气，降低颅内压；头高30°卧位，促进静脉回流，减轻脑肿胀，降低颅内压；避免暴力吸痰、喷嚏、剧烈咳嗽等增加颅压的因素。

预后

发生脑疝的患者，即使积极行手术及药物等治疗后，病情仍较危重，死亡风险较高。而且存活后长期预后较差，长期昏迷或植物生存的可能性较大。

能否治愈

少数脑疝早期患者可治愈，脑疝中晚期患者大多数无法治愈。

能活多久

脑疝治愈后通常不影响寿命，治疗不理想的患者急性期可能死亡。

复诊

每3个月复查一次头颅CT/MRI；达到治疗目标后，可6个月复查一次头颅CT/MRI。

饮食

脑疝患者应注意膳食多样化、少食多餐、定时定量，合理控制总热量，补充优质蛋白。依据患者实际情况，酌情予以肠内营养。早期可予以胃管进食流质或半流质食物，如米油、混合奶、稀饭等。

饮食调理

护理

脑疝患者的护理以促进患者意识状态及自理能力的恢复为主，还需避免发生呼吸道感染、褥疮、下肢深静脉血栓等并发症。

日常护理

康复训练

在脑疝患者的管理中占重要地位，有助于患者自理能力的恢复。建议在康复师指导下开展肢体康复运动，循序渐进，并长期坚持。

环境

注意生活在安静、清洁的环境中，以免外界嘈杂，可能会使患者心烦意燥，使血压、颅内压升高，而复发脑疝。

保持大便通畅

勿用力排便。家属可帮助患者按揉腹部，促进肠蠕动。

预防

预防脑疝的关键是及早发现引发颅内压增高的疾病，凡是有可疑颅脑疾病的症状时，应及时就医。可完善相关检查，及早处理，避免脑疝发生。

早期筛查

早期筛查人群

有明确颅脑外伤史的患者和突发剧烈头痛、频繁呕吐、嗜睡等症状的患者，其需尽早检查，及时治疗。

早期筛查方法

有指征者可行头颅CT或头颅MRI检查，以除外脑血管疾病。若受伤当时检查无异常，建议受伤后3天内再次行头颅CT或头颅MRI检查，以除外迟发性颅内血肿。

预防措施

参考文献

[1]马廉亭.颅内压增高危象—脑疝(一).中国临床神经外科杂志[J].2007(02):124-126.

[2]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005, 22(2):132-132.