乳糜性腹水(乳糜性腹水的分类及常见病因)

作者：许令荣 张颖 马长秀 高磊 何凤莲 赵红 赵大海

单位：安徽医科大学第二附属医院呼吸与危重症医学科 医学影像科

引用本文:许令荣, 张颖, 马长秀, 等. 淋巴管异常伴乳糜肺1例 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2023, 46(6) : 599-602. DOI: 10.3760/112-00658.

摘要

乳糜肺是一种少见的呼吸系统疾病，临床表现主要为咳乳糜痰，发病原因多种，淋巴管造影可明确，因对该病认识不足，且淋巴管造影很少开展，导致疾病误诊率及漏诊率高。本文通过报道1例淋巴管异常引起支气管淋巴管瘘，导致乳糜肺的诊治经过，拟加强临床医生对本病的认识。

正文

患者男，68岁，主因“咳嗽、咳痰2周伴发热1周”于2022年2月11日入院。患者2周余前开始出现咳嗽、咳痰，痰量较多，性状为白痰，自诉为蛋花样，无胸闷、胸痛、咯血、发热等不适，就诊外院查胸部CT可见右肺磨玻璃影，支气管镜检查见各级管腔通畅。先后予以头孢他啶+阿奇霉素、头孢哌酮舒巴坦、莫西沙星、伏立康唑抗感染，效果欠佳。1周前患者出现发热，最高体温38.5 ℃，痰液性状无明显变化，予以利奈唑胺抗感染，体温控制不佳。2022年2月10日复查胸部CT可见双肺出现新发磨玻璃影，右下肺少许实变，遂收住我科。患者既往无类似病史，无相关家族史。

入院体检：体温36.8 ℃，心率67次/min，呼吸频率20次/min，血压157/84 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），双下肺闻及散在湿啰音，右肺为主，心、腹体检未见异常。入院后一般检查提示血常规+CRP：CRP 121.5 mg/L，淋巴细胞绝对值0.65×109/L，嗜酸性粒细胞0.03×109/L，白细胞计数、中性粒细胞计数正常。PCT 0.076 ng/ml、IL-6 176.1 pg/ml。LDH 301 U/L。总IgE：125 IU/ml。BNP、血栓与止血、免疫十项、ANA 16项、呼吸九联检、CMV核酸、EB病毒核酸、肺癌五项、尿便常规基本正常。特殊检查：第1次外院胸部CT（2022年1月30日）提示右下肺磨玻璃影（图1）。第2次外院胸部CT（2022年2月10日）提示双肺弥漫性磨玻璃影，气道壁增厚，右下肺少许实变，磨玻璃影较2022年01月30日加重（图2）。外院支气管镜检查提示各级管腔通畅，肺泡灌洗液二代测序（next generation sequencing，NGS）提示鲍曼不动杆菌（序列数10）、曲霉（序列数10）、纹带棒状杆菌（序列数21）、耐药棒状杆菌（序列数6）、疱疹病毒（序列数7）。

图12022年1月30日外院胸部CT，其中1B、1C可见右下肺均匀密度磨玻璃影

图22022年2月10日外院胸部CT，其中2A为双上肺斑片状磨玻璃影，双侧气道壁增厚（见红色箭头）；2B为左肺上下叶、右肺中叶磨玻璃影，气道壁增厚（见红色箭头）；2C为双下肺磨玻璃影，两肺渗出病灶较前明显增多

图32022年2月15日我院胸部CT，其中3A为双上肺磨玻璃影，纵隔少量积气（红色圈内）；3B为左肺、右肺中叶及下叶磨玻璃影；3C为双下肺磨玻璃影；两肺渗出病灶较前部分吸收，部分增多

图42022年2月24日我院胸部CT，4A为双上肺磨玻璃影吸收，4B为左肺磨玻璃影较前吸收，右肺中叶及下叶磨玻璃较前有增加，4C为右下肺磨玻璃影较前明显增加

图5肺泡灌洗液及痰液情况，其中5A为肺泡灌洗液：黄色，较为清亮液体；5B为24 h痰液：乳白色、分层明显；5C为痰液：全肠外无脂饮食逐渐序贯肠内低脂饮食后痰液量明显减少，颜色未见明显乳白

图6MRI淋巴管成像（红色箭头），其中6A为双侧淋巴导管入口异常，左侧为主；6B为支气管束周围小淋巴管扩张；6C为纵隔内淋巴管迂曲

患者急性起病，结合临床表现及影像学特点初步诊断肺部阴影（肺炎？吸入性肺损伤？）。患者入院后予以莫西沙星联合更昔洛韦抗感染治疗，后体温正常，期间加用甲泼尼龙40 mg，1次/d抗炎治疗5 d，但痰量及痰液性状未见改善。2022年2月15日复查胸部CT提示双肺弥漫性磨玻璃影，部分沿气道分布，气管壁增厚，纵隔少量积气（图3），病变较2022年2月10日加重。2022年2月24日复查胸部CT与2022年2月15日相比左肺及右上肺磨玻璃影吸收，右中下肺磨玻璃加重（图4）。纤维支气管镜检查提示管腔通畅，管腔内少量白黏痰。我院再次送检肺泡灌洗液NGS结果显示阴性，肺泡灌洗液呈现黄色，稍浑浊（图5A），细胞分类提示淋巴细胞百分比88%，中性粒细胞百分比2%。收集24 h痰液可见痰液为乳白色（图5B），静置后分层明显，连续3日送检痰乳糜定性均提示阳性。予以启动院内多学科会诊，建议完善MRI淋巴管成像，结果显示右侧淋巴管扩张，左侧胸导管末端畸形，纵隔内淋巴管扩张迂曲，伴双下肺支气管束周围小淋巴管扩张，右肺为主（图6）。最终诊断淋巴管异常、支气管淋巴管瘘、乳糜肺。2022年3月2—11日调整治疗方案为全肠外无脂饮食逐渐过渡至低脂饮食，观察痰液量及形状变化，可见痰液颜色逐渐变淡，痰液量明显减少至消失（图5C），于2022年3月11日出院，嘱患者院外继续低脂饮食，动态观察痰液情况，后电话随访患者未见蛋花样痰复发。

讨论

淋巴管异常是一种少见的脉管系统发育障碍性疾病［1,2］，由于淋巴系统主干或外周（外干）病变导致淋巴循环异常而出现临床症状。淋巴管异常可累及全身多个组织，导致淋巴回流、淋巴管扩张、乳糜反流，临床表现根据发病部位不同而不同，比如乳糜胸、乳糜肺、乳糜腹、乳糜性心包积液等［2］。临床表现有咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸困难、腹胀等，文献报道淋巴管发育异常可分为乳糜性渗出（乳糜性胸腹水）、淋巴管瘤病、原发性淋巴性水肿及原发性肠淋巴管扩张等［2］。

乳糜从胸导管返流或漏出进入支气管系统即可引起乳糜肺，乳糜肺是一种少见的脂质性肺炎，漏诊率及误诊率高，临床表现为咳乳糜痰，多是由于胸导管在中纵隔水平以上阻塞时支气管周围淋巴管压力过高引起，也可由于淋巴管瓣功能不全或者外伤及手术导致胸导管破裂引起，常见疾病有先天性淋巴管发育不全、淋巴管平滑肌瘤病、黄甲综合征、纵隔肿瘤、淋巴瘤、外伤或医源性损伤［5］。因淋巴回流不畅，淋巴管和肺泡之间存在异常沟通，乳糜液渗出或漏出气道或肺泡腔内，从而在胸部CT上表现为肺内出现沿气道分布团片状渗出或磨玻璃影、气道壁增厚；而气道或肺泡腔内气体反流至淋巴管内形成充气淋巴管征，在胸部CT上表现为纵隔内积气。其次因疾病不同，存在特殊影像学表现，如淋巴管平滑肌瘤病胸部CT可合并肺内多发薄壁、边界清晰的含气囊腔，可合并复发性气胸、乳糜胸。黄甲综合征系一种罕见疾病，特点为黄指、趾甲色，肥厚，淋巴水肿，慢性胸腔积液三联征，几乎所有病例均合并胸腔积液。淋巴瘤胸部CT表现为纵隔可见软组织影，纵隔内淋巴结肿大、融合，可出现肺部累及等。该患者急性起病，咳白色痰，自诉为蛋花样，胸部CT表现特点为沿气道分布磨玻璃影，游走性分布，初步需鉴别感染性与非感染性；患者院外送检肺泡灌洗液NGS查见多种病原学，但影像学不符，且院外及我科抗感染、激素抗炎治疗症状无明显改善，病灶未吸收，我院复查肺泡灌洗液NGS阴性，肺泡灌洗液细胞分类以淋巴细胞为主，结合入院相关风湿指标等正常，考虑非感染性病变可能性大。患者病程中反复诉咳蛋花样白色痰，收集痰液观察外观性质乳白色分层，送检乳糜定性提示阳性，故考虑患者胸部CT表现的沿气道分布磨玻璃影为乳糜漏出肺泡腔。而患者胸部CT表现的纵隔内积气为气体反流至淋巴管内形成，综上考虑存在支气管淋巴管瘘。有病例报道胸部外伤后数月至数年后患者出现咳乳糜痰和（或）乳糜性胸腔积液，仔细追问病史后考虑该患者发病诱因可能与发病前反复双手上举、肩扛重物有关。同时该患者病史及影像学特点与淋巴管平滑肌瘤病、黄甲综合征、淋巴瘤等不符，结合院内多学科讨论考虑存在淋巴管异常。

乳糜痰是一种少见的痰液性状，为乳糜肺的直接临床表现，指痰中出现乳糜液［3］，患者多以咳白色痰就诊。乳糜痰的诊断标准［4］如下：痰液中检测到乳糜微粒，以及痰液中的胆固醇和（或）甘油三酯水平明显升高。乳糜痰的发病机制有两种：（1）先天性或获得性淋巴管瓣膜关闭不全导致胸导管内的乳糜液反流至支气管纵隔干和支气管周围的淋巴管丛。（2）合并乳糜胸时，存在支气管胸膜瘘。该患者痰液颜色乳白色、分层，我院尚未开展痰液胆固醇和（或）甘油三酯水平检测，但患者痰液乳糜定性反复阳性，故乳糜痰明确，在该患者的诊断中，乳糜痰的确诊起到至关重要的作用，观察痰液性状在临床工作中是容易忽视的环节，特别是如今高科技检测手段的涌现，导致临床医生对痰液的重视程度有所降低，从该病例中发现患者临床表现中的诸多细节应得到充分关注［5］。

淋巴管异常诊断：（1）直接淋巴管造影（direct lymphangiograf，DLG）［6］，是评价淋巴回流障碍性疾病的金标准，可在数字减影血管造影下动态观察淋巴回流途径的全程，但DLG存在一定局限性：如组织分辨率低；存在一定创伤性，且导管操作困难；造影剂并发症如造影剂导致的肾病，故此项检查应用逐渐越来越少。（2）MRI淋巴管成像［7,8］：由于淋巴液流动缓慢，利用重T2序列非增强MR淋巴管造影无需注射造影剂，无创伤，组织分辨率高，胸导管显示率高，具有独特价值，影像学表现为淋巴管扩张、迂曲，内见长T2信号。（3）核素淋巴管显像：核素显像是比较常用的间接淋巴显像技术，通过注射核素观察淋巴系统结构和功能，常用核素为99Tcm-DX，对比淋巴造影创伤相对小，但敏感度稍低、有一定辐射。该患者明确诊断乳糜痰、乳糜肺，暂无淋巴管平滑肌瘤病、医源性损伤、淋巴瘤等疾病证据，考虑淋巴管发育异常，因我院未开展淋巴管造影术，启动院内多学科讨论建议完善MRI淋巴管成像，结果显示纵隔淋巴管扩张、支气管血管束周围淋巴管扩张，双侧淋巴管入口异常，左侧为主（图6），结合患者病史及影像学表现最终诊断淋巴管异常、支气管淋巴管瘘、乳糜肺。

淋巴管异常合并乳糜肺的治疗有：（1）膳食管理［1，4］：减少经口及肠内脂肪摄入和药物治疗以减少乳糜液的产生，常用药物为奥曲肽与生长抑素，其可抑制生长激素、胰高血糖素、胰岛素的分泌及淋巴管排泄。膳食管理对于创伤性或先天性淋巴管扩张有效率可达50%，但存在周期时间长、容易复发可能，且长期无脂或低脂饮食可能会造成营养不均衡。（2）外科治疗：①经皮胸导管栓塞术［9,10］：术中借助胸导管造影术将导管送至胸导管头端，将栓塞材料送至病变淋巴管。因该手术对于心肺功能要求相对较低、微创等优点，对于膳食管理失败患者可尝试经皮胸导管栓塞术。但经皮胸导管栓塞术存在一定缺点如若患者异常淋巴管较细且走形迂曲，会增加插管难度，可能需要更换导管、栓塞剂或二次治疗。②胸导管结扎术［11］：术前完善淋巴管造影术，这对于胸导管结扎术有一定指导意义。针对淋巴管异常引起淋巴管瘘的疾病，主张术中结扎所有被认为与病理过程有关的分支，能有效地解决淋巴管瘘问题，很大程度减少复发。但该手术属于开放性手术，对心肺功能要求高，手术难度大，若术中操作不谨慎可能会引起术后乳糜胸的发生，术后出血、感染风险大，故胸导管结扎术在临床并未完全推广。（3）其他治疗：化痰、支气管舒张剂；原发病治疗。该患者诊断淋巴管异常、支气管淋巴管瘘、乳糜肺明确，因首次发病，考虑手术风险大等多种因素，暂予以膳食管理，病程中全肠外无脂饮食逐渐过渡到低脂饮食，观察患者痰液量明显减少至消失，目前电话随访患者低脂饮食后痰液性质未再反复，但考虑该患者存在一定复发风险，需长期随访，若症状反复发生，可考虑手术干预。

总之，淋巴管异常伴乳糜肺罕见，临床表现及影像学不典型导致容易误诊及漏诊，临床医生需加强对淋巴管异常、乳糜肺的认识；对于临床怀疑乳糜肺且无胸部外伤史患者需行MRI淋巴管成像；对于乳白色痰液的患者，需完善乳糜定性检测。

参考文献（略）